Widerspruch MDK -Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Widerspruch MDKWenn Du krank bist, suchst Du Deinen Arzt auf. Dort erhältst Du nicht nur die medizinische Behandlung, die notwendig ist, damit Du wieder gesund wird oder sich Dein Gesundheitszustand zumindest nicht weiter verschlechtert. Stattdessen wird Dir der Arzt in vielen Fällen auch ein Attest geben, das Deine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit bescheinigt. Im Volksmund heißt das, der Arzt wird Dich krankschreiben. Aber was, wenn Deine Krankenkasse anderer Meinung ist? Wenn sie sich die Stellungnahme des MDK eingeholt hat und Dir daraufhin beispielsweise mitteilt, dass Du ab einem bestimmten Datum nicht mehr arbeitsunfähig krank bist – und folglich auch kein Krankengeld mehr bekommst? Gegen einen Bescheid der Krankenkasse kannst Du Dich wehren, indem Du Widerspruch einlegst.

Mustervorlage: Widerspruch MDK

Versicherter
Anschrift

Krankenkasse
Anschrift

Ort, den Datum

Ihr Bescheid vom ______________________________
Versicherungsnummer ___________________________
Aktenzeichen / Ihr Zeichen: _______________________

Sehr geehrte Damen und Herren,

am _____________ habe ich den oben genannten Bescheid erhalten, den Sie am ___________ erlassen haben. Darin teilen Sie mir mit, dass _________ (Wiederhole, was in dem Bescheid steht; z.B. Sie meine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit zum _______ für beendet erklären.) ___________. Gegen diesen Bescheid lege ich hiermit fristwahrend Widerspruch ein.

Gleichzeitig beantrage ich hiermit gemäß § 25 Abs. 1 SGB X Einsicht in sämtliche Akten, die Sie bei Ihrer Entscheidung zugrunde gelegt haben, einschließlich der Gutachten und Stellungnahmen des MDK. Bitte lassen Sie mir diese Unterlagen in Kopie zukommen.

Sobald mir die angeforderten Unterlagen vorliegen, werde ich die Begründung meines Widerspruchs in einem separaten Schreiben nachreichen.

 

Mit freundlichen Grüßen,
Unterschrift

 

Was ist der MDK?

Medizinischer Dienst der KrankenversicherungDas Kürzel MDK steht für Medizinischer Dienst der Krankenversicherung. Die Aufgabe des MDK besteht im Wesentlichen darin, die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen medizinisch und pflegerisch zu beraten. Dadurch soll zum einen sichergestellt sein, dass die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen leistungsgerechte Entscheidungen treffen können. Neben dem Einbringen von medizinischem Sachverstand soll zum anderen gewährleistet sein, dass der Gleichbehandlungsgrundsatz eingehalten wird. Dieser besagt, dass alle Versicherten medizinisch neutral und nach den gleichen Kriterien beurteilt werden sollen. Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sind deshalb dazu verpflichtet, ein Gutachten beim MDK einzuholen, wenn eine wichtige Leistungsentscheidung ansteht. Dies wiederum ist dann der Fall, wenn die Art, die Schwere, die Dauer oder die Häufigkeit der Erkrankung eine Beratung oder Begutachtung erfordert. Oder wenn sich aus den Bestimmungen des SGB ableitet, dass der MDK eingeschaltet werden muss.

 

Wann und wie kann ich Widerspruch einlegen?

Wenn Du Leistungen aus der Pflegekasse beantragst, findet der Termin vor Ort statt. Ein Gutachter des MDK kommt also vorbei und macht sich persönlich ein Bild von der Pflege- bzw. Hilfebedürftigkeit des Betroffenen. Möchtest Du Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch nehmen, sieht es etwas anders aus. Hier ist es nämlich üblich, dass der MDK nach Aktenlage entscheidet. Der MDK erstellt sein Gutachten also auf Grundlage der vorhandenen Unterlagen. Gegen das Gutachten des MDK als solches kannst Du nichts unternehmen. Allerdings kannst Du Dich durch einen Widerspruch gegen den Bescheid Deiner Krankenkasse wehren.

Um Widerspruch einzulegen, hast Du vier Wochen lang Zeit. Dein Widerspruch muss schriftlich erfolgen und von Hand unterschrieben sein. Bestimmte formale Vorgaben musst Du aber nicht beachten und Du musst auch kein bestimmtes Formular ausfüllen. Stattdessen reicht ein einfaches Schreiben als Widerspruch aus. In diesem Schreiben solltest Du Deinen Namen, Deine Anschrift und Deine Versicherungsnummer angeben. Außerdem solltest Du den Bescheid benennen, gegen den Du Widerspruch einlegst. Dadurch ist gewährleistet, dass Dein Schreiben richtig zugeordnet werden kann. Daneben muss aus Deinem Schreiben eindeutig und unmissverständlich hervorgehen, dass Du der Entscheidung Deiner Krankenkasse widersprichst. Ob Du dabei das Wort Widerspruch verwendest oder ob nicht, bleibt Dir überlassen. Entscheidend ist lediglich, dass klar wird, dass Du mit dem Bescheid nicht einverstanden bist.

Eine Begründung für Deinen Widerspruch ist nicht zwingend vorgeschrieben. Trotzdem solltest Du nicht auf eine Begründung verzichten. Damit die Krankenkasse ihre Entscheidung noch einmal überdenkt und bestenfalls nach Deinen Vorstellungen ändert, muss sie schließlich wissen, warum die Einschätzung Deiner Meinung nach falsch ist. Allerdings kannst Du kaum Gegenargumente nennen, wenn Du nicht weißt, wie die Krankenkasse zu ihrer Entscheidung gekommen ist. Deshalb solltest Du zunächst lediglich Deinen Widerspruch erklären, um die Frist zu wahren. Gleichzeitig solltest Du Akteneinsicht beantragen. Dein Anspruch darauf, die für die Entscheidung relevanten Unterlagen einzusehen, ergibt sich aus § 25 Abs. 1 SGB X. Die Begründung kannst Du dann in einem zweiten Schreiben nachreichen.

 

Wie sollte ich den Widerspruch begründen?

Einspruch MDKLiegt Dir das Gutachten des MDK vor, kannst Du nachlesen, warum Dich der MDK für wieder arbeitsfähig oder weshalb er eine bestimmte Behandlung für nicht notwendig hält. Zusammen mit den weiteren Unterlagen, beispielweise der Stellungnahme Deines behandelnden Arztes und anderer Einschätzungen, kannst Du nachvollziehen, wie die Krankenkasse zu ihrer Entscheidung gekommen ist. Mithilfe dieser Informationen kannst Du dann die Begründung für Deinen Widerspruch formulieren. Für die Widerspruchsbegründung ist aber grundsätzlich wichtig, dass sie möglichst neue Sachverhalte enthält. Es wird meist nicht viel bringen, wenn Du lediglich Symptome oder Beschwerden aufzählst, die bereits bekannt sind.

Der MDK hat sein Gutachten ja gerade auf Basis der vorhandenen Unterlagen und der darin genannten Informationen erstellt.  Legst Du nun Widerspruch ein, argumentierst aber nur mit den Beschwerden, die der MDK bei seinem Gutachten bereits berücksichtigt hat, wird er keinen Anlass sehen, seine Einschätzung zu ändern.  Deshalb brauchst Du Informationen, die bislang nicht oder nur am Rande berücksichtigt wurden. Hierfür kannst Du aus  Deiner eigenen Sicht schildern, wie Dich Deine Erkrankung körperlich und seelisch beeinträchtigt.  Zusätzlich dazu kannst Du aber auch Deinen Arzt oder eine Einrichtung wie beispielsweise eine unabhängige Patientenberatung darum bitten, Dir dabei zu helfen, Deinen Widerspruch medizinisch zu begründen.