Aktualisiert am 28. Juli 2024 von Ömer Bekar, geprüft und gegengelesen von Rechtsanwalt Olaf Kamper
Ein Widerspruch gegen die Einstufung der Pflegestufe ist notwendig, wenn Sie der Meinung sind, dass die Entscheidung ungerechtfertigt oder fehlerhaft ist. Unser Musterschreiben bietet Ihnen eine rechtlich geprüfte Vorlage, die Ihnen hilft, Ihren Widerspruch effektiv und korrekt zu formulieren. Diese Vorlage wurde von erfahrenen Fachanwälten geprüft, um Ihre Erfolgsaussichten zu maximieren.
Straße Hausnummer
PLZ Ort
Pflegekasse der Krankenkasse
Straße Hausnummer
PLZ Ort
Ort, Datum
Widerspruch gegen den Bescheid zur Pflegestufe vom [Datum des Bescheids], Versicherungsnummer [Versicherungsnummer]
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit lege ich Widerspruch gegen den Bescheid zur Einstufung der Pflegestufe vom [Datum des Bescheids] mit der Versicherungsnummer [Versicherungsnummer] ein. Nach eingehender Prüfung des Bescheids bin ich der Meinung, dass diese Entscheidung aus folgenden Gründen nicht gerechtfertigt ist:
- Fehlende oder unzureichende Begründung: Die im Bescheid genannten Gründe sind nicht ausreichend dargelegt oder nachvollziehbar.
- Falsche Tatsachenfeststellung: Die im Bescheid genannten Tatsachen sind unzutreffend. Beispielsweise wurde mein Pflegebedarf nicht korrekt bewertet.
- Neue medizinische Gutachten: Es liegen neue medizinische Gutachten vor, die meinen Pflegebedarf bestätigen. Diese wurden im Bescheid nicht berücksichtigt.
- Rechtliche Fehler: Der Bescheid enthält rechtliche Fehler, die die Entscheidung beeinflussen.
Ich bitte Sie daher, den Bescheid zu überprüfen und mir eine schriftliche Bestätigung des Eingangs dieses Widerspruchs sowie eine erneute Entscheidung über meinen Antrag zukommen zu lassen. Zudem fordere ich eine detaillierte und nachvollziehbare Begründung Ihrer Entscheidung.
Mit freundlichen Grüßen,
[Unterschrift]Vorname Nachname
Voraussetzungen für den Widerspruch gegen einen Bescheid zur Pflegestufe
| Voraussetzung | Beschreibung |
|---|---|
| Fristgerechte Einreichung | Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids eingereicht werden. |
| Schriftform | Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen und eine klare Erklärung des Widerspruchs enthalten. |
| Begründung | Der Widerspruch sollte eine klare und nachvollziehbare Begründung enthalten, warum die Entscheidung als ungerechtfertigt oder fehlerhaft erachtet wird. |
| Medizinische Nachweise | Es sollten aktuelle ärztliche Atteste und Befunde beigefügt werden, die den gesundheitlichen Zustand und den Pflegebedarf belegen. |
| Eingangsbestätigung | Es ist ratsam, eine schriftliche Bestätigung des Eingangs des Widerspruchs von der Pflegekasse anzufordern, um sicherzustellen, dass der Widerspruch bearbeitet wird. |
Dein Antrag auf Einordnung in eine Pflegestufe wurde abgelehnt? Oder es wurde zwar eine Pflegestufe bewilligt, doch diese erscheint Dir zu niedrig? In beiden Fällen musst Du die Entscheidung der Pflegekasse nicht akzeptieren! Stattdessen kannst Du Widerspruch einlegen. Nachdem der Gutachter des MDK seinen Hausbesuch abgestattet, sein Pflegegutachten erstellt und dieses Gutachten an die Pflegekasse weitergeleitet hat, fällt die Entscheidung der Pflegekasse. Sie entscheidet, ob und in welche Pflegestufe eine Einstufung erfolgt und damit auch, ob und in welcher Höhe Leistungen gewährt werden.
►Pflegestufe – Widerspruch als Mustervorlage
Name
Anschrift
Pflegekasse
Anschrift
Ort, den Datum
Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom (Datum)
Versicherungsnummer: ________________________________
Aktenzeichen: ________________________ Ihr Zeichen: ___________________
Sehr geehrte Damen und Herren,
mit Bescheid vom (Datum), mir zugegangen am (Datum), teilen Sie mir mit, dass Leistungen entsprechend Pflegestufe ____ bewilligt werden/dass mein Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung abgelehnt wird. Gegen diesen Bescheid lege ich hiermit Widerspruch ein.
Begründung:
_________ (Führe hier alle Punkte auf, die Deiner Meinung nach im Pflegegutachten nicht ausreichend berücksichtigt wurden oder fehlen; z.B. Im Pflegegutachten wurde der Hilfebedarf bei der Körperpflege und bei der Mobilität mit insgesamt ____ Minuten angesetzt. Ich/ Herr/Frau (Name der pflegebedürftigen Person) kann jedoch weder die alltägliche Körperpflege mit Gesichtswäsche, Zähneputzen, Händewaschen, Eincremen usw. noch das Duschen bzw. Baden alleine bewältigen. Auch Toilettengänge sind ohne Unterstützung nicht möglich. Gleiches gilt für das An- und Auskleiden. Aus dem Pflegetagebuch geht hervor, dass der Zeitaufwand für die Hilfen bei der Körperpflege und der Mobilität durchschnittlich bei ____ Minuten pro Tag liegt.
Ich/ Herr/Frau (Name der pflegebedürftigen Person) bin/ist weiterhin auf Hilfe bei der Ernährung angewiesen, wobei dies sowohl die Zubereitung von Mahlzeiten als auch das Reichen des Essens und das Schneiden in mundgerechte Stücke betrifft. Aufgrund der Symptome und Beschwerden, die aus (Name der Krankheit) resultieren, kann ich/ Herr/Frau (Name der pflegebedürftigen Person) das Essen teilweise sogar nicht selbst aufnehmen, sondern muss gefüttert werden. Im Pflegetagebuch sind diese Hilfen dokumentiert und dem Gutachter wurde dies auch geschildert. Im Pflegegutachten wurden jedoch keine Hilfen bei der Ernährung berücksichtigt. Usw.) ____________________________
Daher bin ich der Ansicht, dass eine Einordnung in Pflegestufe ____/dass die Einschätzung, es liege keine Pflegestufe vor, dem tatsächlichen Pflege- und Betreuungsbedarf nicht entspricht. Das Pflegetagebuch sowie aktuelle Arztberichte lege ich meinem Widerspruchsschreiben in Kopie bei und bitte um eine erneute Prüfung Ihrer Entscheidung.
Mit freundlichen Grüßen,
Unterschrift
Widerspruch Generator Pflegestufe
Bist Du mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden, weil sie dem tatsächlichen Pflegebedarf nicht gerecht wird, solltest Du unbedingt Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Eine Formulierungshilfe für Deinen Widerspruch bietet Dir der folgende Generator.
Hinweis: Sie können auch eine Mehrfachauswahl vornehmen. Beachten Sie, dass dann nach dem „Punkt“ ein „Komma“ eingefügt wird. In der Word Datei können Sie einfach das „Komma“ nach dem „Punkt“ entfernen.
Der Besuch des Medizinischen Dienstes (MDK)
Ob und welche Leistungen aus der Pflegeversicherung gewährt werden, hängt davon ab, in welche Pflegestufe der Betroffene eingestuft wurde. Hierfür findet ein Hausbesuch durch einen Gutachter des MDK statt. Er ermittelt den Pflege- und Betreuungsbedarf anhand von standardisierten Fragebögen und fertigt auf dieser Grundlage ein sogenanntes Pflegegutachten an. Je nach Grad der Pflege- und Betreuungsbedürftigkeit reicht die Skala von Pflegestufe 0 als niedrigste Stufe bis zu Pflegestufe 3 als höchste Stufe.
Das Pflegetagebuch
Ein sehr wichtiges Dokument bei der Beantragung einer Pflegestufe ist das sogenannte Pflegetagebuch. In dem Pflegetagebuch wird dokumentiert, bei welchen Tätigkeiten Hilfe notwendig ist und in welchem Umfang pro Tag die Hilfen erfolgen. Ratsam ist, möglichst frühzeitig damit zu beginnen, das Pflegetagebuch zu führen. Je länger der dokumentierte Zeitraum ist, desto besser kann der Gutachter den bestehenden Betreuungs- und Pflegebedarf bewerten. Außerdem brauchst Du das Pflegetagebuch für Deine Argumentation gegenüber der Pflegekasse. Neben dem Pflegetagebuch solltest Du auch sämtliche Unterlagen, Arztberichte, Gutachten, Atteste und Untersuchungsergebnisse zusammenstellen, die Auskunft über die Krankengeschichte geben und aus denen sich der Pflegebedarf ableiten lässt.
Pflegetagebuch Vordruck zum downloaden
Der Widerspruch gegen die ermittelte Pflegestufe
Nachdem die Pflegekasse die Einschätzungen des MDK ausgewertet hat, erlässt sie einen Bescheid. Darin steht, ob und in welche Stufe der Betroffene eingeordnet wurde und welche Leistungen aus der Pflegeversicherung ihm gewährt werden. Bist Du mit der Entscheidung nicht einverstanden, kannst Du Widerspruch einlegen. Deinen Widerspruch musst Du innerhalb von vier Wochen an die Pflegekasse richten.
In Deinem Widerspruch solltest Du möglichst ausführlich und schlüssig aufzeigen, warum Du die Einschätzung des MDK für falsch hältst. Achte aber darauf, nicht nur das zu wiederholen, was Du bereits am Gutachtertermin gesagt hast und was schon im Pflegegutachten steht. Diese Angaben haben je gerade zu der Einschätzung geführt. Du solltest deshalb die Situation in anderen Worten schildern und neue oder zusätzliche Aspekte nennen. Außerdem solltest Du Deinem Widerspruch eine Kopie des Pflegetagebuchs und, sofern vorhanden, aktuelle Atteste oder Arztberichte beilegen.
Die Klage vor dem Sozialgericht
Ist Dein Widerspruch fristgerecht bei der Pflegekasse eingegangen, prüft sie den Sachverhalt noch einmal. Dabei wird sie veranlassen, dass der MDK den Begutachtungstermin wiederholt. Auch bei diesem zweiten Termin sollte eine Vertrauensperson des Betroffenen anwesend sein. Außerdem solltest Du wieder das Pflegetagebuch und ärztliche Unterlagen bereithalten. Führt auch Dein Widerspruch nicht zu dem gewünschten Ergebnis, kannst Du Klage vor dem Sozialgericht erheben. Hierfür hast Du einen Monat lang Zeit. Gerichtskosten entstehen Dir dabei nicht und vor dem Sozialgericht brauchst Du auch keinen Anwalt.
Kein Widerspruchsverfahren bei Privatversicherten
Ist der Betroffene Mitglied einer privaten Kranken- und Pflegekasse gestaltet sich die Situation ein wenig anders. Nach der Antragstellung findet ebenfalls ein Begutachtungstermin statt. Zum Hausbesuch meldet sich jedoch nicht der MDK, sondern der Gutachterdienst „Medicproof“ an. Ein weiterer Unterschied ist, dass Du keinen Anspruch darauf hast, selbst Einsicht in das Pflegegutachten zu nehmen. Dies kann nur ein Arzt oder ein Rechtsanwalt, den Du damit beauftragen musst. Außerdem ist für Privatversicherte kein Widerspruchsverfahren vorgesehen. Bist Du mit der Entscheidung der privaten Pflegekasse nicht einverstanden, musst also direkt vor dem Sozialklagen klagen. Ratsam ist aber trotzdem, eine Art Widerspruchsschreiben an die Pflegekasse zu schicken und darin den Klageweg gegen die Entscheidung anzukündigen. Um eine Klage zu vermeiden, sind viele Versicherungsgesellschaften nämlich bereit, den Sachverhalt noch einmal zu prüfen.