Pflegestufe Widerspruch – Hier bist Du richtig

Aktualisiert am 1. Februar 2023 von Ömer Bekar

Dein Antrag auf Einordnung in eine Pflegestufe wurde abgelehnt? Oder es wurde zwar eine Pflegestufe bewilligt, doch diese erscheint Dir zu niedrig? In beiden Fällen musst Du die Entscheidung der Pflegekasse nicht akzeptieren! Stattdessen kannst Du Widerspruch einlegen. Nachdem der Gutachter des MDK seinen Hausbesuch abgestattet, sein Pflegegutachten erstellt und dieses Gutachten an die Pflegekasse weitergeleitet hat, fällt die Entscheidung der Pflegekasse. Sie entscheidet, ob und in welche Pflegestufe eine Einstufung erfolgt und damit auch, ob und in welcher Höhe Leistungen gewährt werden.

►Pflegestufe – Widerspruch als Mustervorlage

Empfänger Straße und Nummer PLZ Stadt

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TT Punkt MM Punkt JJJJ

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Sehr geehrte Damen und Herren, mit Bescheid vom (Datum), mir zugegangen am (Datum), teilen Sie mir mit, dass Leistungen entsprechend Pflegestufe ____ bewilligt werden/dass mein Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung abgelehnt wird. Gegen diesen Bescheid lege ich hiermit Widerspruch ein. Begründung: (Führe hier alle Punkte auf, die Deiner Meinung nach im Pflegegutachten nicht ausreichend berücksichtigt wurden oder fehlen; z.B. Im Pflegegutachten wurde der Hilfebedarf bei der Körperpflege und bei der Mobilität mit insgesamt ____ Minuten angesetzt. Ich/ Herr/Frau (Name der pflegebedürftigen Person) kann jedoch weder die alltägliche Körperpflege mit Gesichtswäsche, Zähneputzen, Händewaschen, Eincremen usw. noch das Duschen bzw. Baden alleine bewältigen. Auch Toilettengänge sind ohne Unterstützung nicht möglich. Gleiches gilt für das An- und Auskleiden. Aus dem Pflegetagebuch geht hervor, dass der Zeitaufwand für die Hilfen bei der Körperpflege und der Mobilität durchschnittlich bei ____ Minuten pro Tag liegt. Ich/ Herr/Frau (Name der pflegebedürftigen Person) bin/ist weiterhin auf Hilfe bei der Ernährung angewiesen, wobei dies sowohl die Zubereitung von Mahlzeiten als auch das Reichen des Essens und das Schneiden in mundgerechte Stücke betrifft. Aufgrund der Symptome und Beschwerden, die aus (Name der Krankheit) resultieren, kann ich/ Herr/Frau (Name der pflegebedürftigen Person) das Essen teilweise sogar nicht selbst aufnehmen, sondern muss gefüttert werden. Im Pflegetagebuch sind diese Hilfen dokumentiert und dem Gutachter wurde dies auch geschildert. Im Pflegegutachten wurden jedoch keine Hilfen bei der Ernährung berücksichtigt. Usw.) Daher bin ich der Ansicht, dass eine Einordnung in Pflegestufe ____/dass die Einschätzung, es liege keine Pflegestufe vor, dem tatsächlichen Pflege- und Betreuungsbedarf nicht entspricht. Das Pflegetagebuch sowie aktuelle Arztberichte lege ich meinem Widerspruchsschreiben in Kopie bei und bitte um eine erneute Prüfung Ihrer Entscheidung. Mit freundlichen Grüßen, Unterschrift

Das ist ein Musterbeispiel. So könnte ihr Schreiben aussehen.

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Widerspruch Generator Pflegestufe

Bist Du mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden, weil sie dem tatsächlichen Pflegebedarf nicht gerecht wird, solltest Du unbedingt Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Eine Formulierungshilfe für Deinen Widerspruch bietet Dir der folgende Generator.

Hinweis: Sie können auch eine Mehrfachauswahl vornehmen. Beachten Sie, dass dann nach dem „Punkt“ ein „Komma“ eingefügt wird. In der Word Datei können Sie einfach das „Komma“ nach dem „Punkt“ entfernen.

Anrede

Sehr geehrte Frau [Name],

Sehr geehrter Herr [Name],

Sehr geehrte Damen und Herren,

Einleitung

gegen Ihren Bescheid vom [Datum], mir zugegangen am [Datum], lege ich Widerspruch ein. Ihrer Einschätzung, dass keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI vorliegt, stimme ich nicht zu.

nachdem ich am [Datum] die Feststellung der Pflegebedürftigkeit beantragt hatte, habe ich heute Ihren Bescheid erhalten. Daraus entnehme ich, dass Sie meinen Antrag ablehnen. Sie begründen Ihre Entscheidung damit, dass die Hilfeleistungen und Pflegetätigkeiten nicht ausreichen, um Pflegebedürftigkeit festzustellen. Diese Einschätzung wird der tatsächlichen Situation jedoch nicht gerecht. Daher lege ich Widerspruch gegen Ihren Ablehnungsbescheid ein.

am [Datum] habe ich Ihren Einstufungsbescheid, erlassen am [Datum], erhalten. Mit der Einordnung in Pflegestufe [0/1/2/3] bin ich jedoch nicht einverstanden.

mit Bescheid vom [Datum] erklären Sie, dass die von mir beantragte Pflegestufe durch den festgestellten Betreuungs- und Pflegeaufwand nicht erreicht werden kann. Folglich ist auch die Bewilligung von (höheren) Leistungen aus der Pflegeversicherung nicht möglich.

Hauptteil

Meiner Ansicht nach wird die Ablehnung einer Pflegestufe dem tatsächlich bestehenden Betreuungs-, Hilfe- und Pflegebedarf keineswegs gerecht.

Wie Ihnen aus Ihrer alltäglichen Praxis sicherlich gut bekannt ist, sorgt der Besuch des MDK-Gutachters gerade bei pflegebedürftigen Personen oft für große Aufregung. Sie neigen dazu, über sich selbst hinauszuwachsen, um ein möglichst positives Bild abzugeben. Hinzu kommt die Scham, einem Fremden zu schildern, welche Tätigkeiten alleine nicht mehr gemeistert werden können. In der Folge entsteht ein Bild, das weder dem tatsächlichen Gesundheitszustand noch der alltäglichen Lebenssituation entspricht. Aus dem Pflegetagebuch, das die vergangenen [Anzahl] Monate dokumentiert, und aus den ärztlichen Attesten wird deutlich, in welchem Umfang ein Bedarf an Pflege und Hilfestellung besteht. Offensichtlich wurden diese Angaben bei Ihrer Einschätzung jedoch nicht berücksichtigt.

Eine Einstufung in die Pflegestufe [1/2/3] setzt voraus, dass die Gesamtpflegezeit pro Tag [90/180/300] Minuten beträgt, wovon mindestens [46/120/240] Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen. Gehe ich von den Aufzeichnungen in meinem Pflegetagebuch aus, beträgt die durchschnittliche Gesamtpflegezeit pro Tag [Anzahl] Minuten. Dies entspricht der Pflegestufe [1/2/3].

Nach Einsicht in das Pflegegutachten, das Grundlage Ihrer Entscheidung war, möchte ich meinen Widerspruch wie folgt begründen:

Der Gutachter war offensichtlich weder mit dem Krankheitsbild [Name] noch mit den damit zusammenhängenden Auswirkungen vertraut.

Einzelne Tätigkeiten, die bei der Aufsicht, bei der Anleitung und als Hilfestellung bei Verrichtungen des täglichen Lebens anfallen, wurden im Rahmen des Begutachtungsgesprächs überhaupt nicht angesprochen. Folglich wurden sie auch im Gutachten nicht erfasst.

Bei der Einschätzung des zeitlichen Aufwands für Pflegetätigkeiten und Hilfeleistungen weicht der Gutachter zum Teil erheblich von meiner Dokumentation im Pflegetagebuch ab. Offensichtlich ist er von den Zeiten einer professionellen Pflegekraft ausgegangen, statt zu berücksichtigen, dass die Pflege durch einen nicht professionell ausgebildeten Angehörigen erfolgt.

In dem Gutachten wurden die nachweislich vorliegenden Pflegeerschwernisse nicht berücksichtigt.

Nach Ansicht des Gutachters wäre es nicht erforderlich, Hilfen bei der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität in dem vorliegenden Umfang zu leisten. Folglich hat er nicht alle Zeiten anerkannt. Weder das Gesetz noch die Pflegerichtlinien legen jedoch fest, wie häufig ein Pflegebedürftiger auf die Toilette gehen, sich waschen, baden, essen, sich an- und auskleiden usw. darf. Stattdessen sollen die individuellen Lebensgewohnheiten zugrunde gelegt und gesundheitliche sowie pflegerische Aspekte berücksichtigt werden.

Schlussteil

Eine detaillierte Begründung meines Widerspruchs werde ich mit separatem Schreiben nachreichen. Dies ist mir jedoch erst möglich, nachdem ich das Pflegegutachten eingesehen habe. Bitte lassen Sie mir daher eine Kopie des Gutachtens zukommen.

Bitte schicken Sie mir das Pflegegutachten in Kopie zu. Nach Erhalt des Gutachtens werde ich meinen Widerspruch weitergehend begründen.

Dieser Widerspruch erfolgt zunächst fristwahrend. Gleichzeitig bitte ich um die Zusendung des Gutachtens des MDK. Nach Einsicht in das Pflegegutachten werde ich meine Widerspruchsbegründung unaufgefordert nachreichen.

Ich bin der Meinung, dass Ihre Ablehnung der von mir beantragten Pflegestufe nicht gerechtfertigt ist. Daher bitte ich um eine erneute Prüfung Ihrer Entscheidung. Aktuelle Arztberichte sowie eine Kopie des Pflegetagebuchs, die meine Ausführungen belegen, füge ich diesem Schreiben bei.

Gruß

Mit freundlichen Grüßen,

Mit freundlichem Gruß,

Das ist ein Musterbeispiel. So könnte ihr Schreiben aussehen.

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Der Besuch des Medizinischen Dienstes (MDK)

Ob und welche Leistungen aus der Pflegeversicherung gewährt werden, hängt davon ab, in welche Pflegestufe der Betroffene eingestuft wurde. Hierfür findet ein Hausbesuch durch einen Gutachter des MDK statt. Er ermittelt den Pflege- und Betreuungsbedarf anhand von standardisierten Fragebögen und fertigt auf dieser Grundlage ein sogenanntes Pflegegutachten an. Je nach Grad der Pflege- und Betreuungsbedürftigkeit reicht die Skala von Pflegestufe 0 als niedrigste Stufe bis zu Pflegestufe 3 als höchste Stufe.

Das Pflegetagebuch

Ein sehr wichtiges Dokument bei der Beantragung einer Pflegestufe ist das sogenannte Pflegetagebuch. In dem Pflegetagebuch wird dokumentiert, bei welchen Tätigkeiten Hilfe notwendig ist und in welchem Umfang pro Tag die Hilfen erfolgen. Ratsam ist, möglichst frühzeitig damit zu beginnen, das Pflegetagebuch zu führen. Je länger der dokumentierte Zeitraum ist, desto besser kann der Gutachter den bestehenden Betreuungs- und Pflegebedarf bewerten. Außerdem brauchst Du das Pflegetagebuch für Deine Argumentation gegenüber der Pflegekasse. Neben dem Pflegetagebuch solltest Du auch sämtliche Unterlagen, Arztberichte, Gutachten, Atteste und Untersuchungsergebnisse zusammenstellen, die Auskunft über die Krankengeschichte geben und aus denen sich der Pflegebedarf ableiten lässt.

Der Widerspruch gegen die ermittelte Pflegestufe

Nachdem die Pflegekasse die Einschätzungen des MDK ausgewertet hat, erlässt sie einen Bescheid. Darin steht, ob und in welche Stufe der Betroffene eingeordnet wurde und welche Leistungen aus der Pflegeversicherung ihm gewährt werden. Bist Du mit der Entscheidung nicht einverstanden, kannst Du Widerspruch einlegen. Deinen Widerspruch musst Du innerhalb von vier Wochen an die Pflegekasse richten.

In Deinem Widerspruch solltest Du möglichst ausführlich und schlüssig aufzeigen, warum Du die Einschätzung des MDK für falsch hältst. Achte aber darauf, nicht nur das zu wiederholen, was Du bereits am Gutachtertermin gesagt hast und was schon im Pflegegutachten steht. Diese Angaben haben je gerade zu der Einschätzung geführt. Du solltest deshalb die Situation in anderen Worten schildern und neue oder zusätzliche Aspekte nennen. Außerdem solltest Du Deinem Widerspruch eine Kopie des Pflegetagebuchs und, sofern vorhanden, aktuelle Atteste oder Arztberichte beilegen.

Die Klage vor dem Sozialgericht

Ist Dein Widerspruch fristgerecht bei der Pflegekasse eingegangen, prüft sie den Sachverhalt noch einmal. Dabei wird sie veranlassen, dass der MDK den Begutachtungstermin wiederholt. Auch bei diesem zweiten Termin sollte eine Vertrauensperson des Betroffenen anwesend sein. Außerdem solltest Du wieder das Pflegetagebuch und ärztliche Unterlagen bereithalten.  Führt auch Dein Widerspruch nicht zu dem gewünschten Ergebnis, kannst Du Klage vor dem Sozialgericht erheben. Hierfür hast Du einen Monat lang Zeit.  Gerichtskosten entstehen Dir dabei nicht und vor dem Sozialgericht brauchst Du auch keinen Anwalt.

Kein Widerspruchsverfahren bei Privatversicherten

Ist der Betroffene Mitglied einer privaten Kranken- und Pflegekasse gestaltet sich die Situation ein wenig anders. Nach der Antragstellung findet ebenfalls ein Begutachtungstermin statt. Zum Hausbesuch meldet sich jedoch nicht der MDK, sondern der Gutachterdienst „Medicproof“ an. Ein weiterer Unterschied ist,  dass Du keinen Anspruch darauf hast, selbst Einsicht in das Pflegegutachten zu nehmen.  Dies kann nur ein Arzt oder ein Rechtsanwalt, den Du damit beauftragen musst. Außerdem ist für Privatversicherte kein Widerspruchsverfahren vorgesehen. Bist Du mit der Entscheidung der privaten Pflegekasse nicht einverstanden, musst also direkt vor dem Sozialklagen klagen. Ratsam ist aber trotzdem, eine Art Widerspruchsschreiben an die Pflegekasse zu schicken und darin den Klageweg gegen die Entscheidung anzukündigen. Um eine Klage zu vermeiden, sind viele Versicherungsgesellschaften nämlich bereit, den Sachverhalt noch einmal zu prüfen.