Pflegestufe Widerspruch – Hier bist Du richtig

Aktualisiert am 4. Januar 2022 von Ömer Bekar

Pflegestufe WiderspruchDein Antrag auf Einordnung in eine Pflegestufe wurde abgelehnt? Oder es wurde zwar eine Pflegestufe bewilligt, doch diese erscheint Dir zu niedrig? In beiden Fällen musst Du die Entscheidung der Pflegekasse nicht akzeptieren! Stattdessen kannst Du Widerspruch einlegen. Nachdem der Gutachter des MDK seinen Hausbesuch abgestattet, sein Pflegegutachten erstellt und dieses Gutachten an die Pflegekasse weitergeleitet hat, fällt die Entscheidung der Pflegekasse. Sie entscheidet, ob und in welche Pflegestufe eine Einstufung erfolgt und damit auch, ob und in welcher Höhe Leistungen gewährt werden.

►Pflegestufe – Widerspruch als Mustervorlage

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TT Punkt MM Punkt JJJJ
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Das ist ein Musterbeispiel. So könnte ihr Schreiben aussehen.

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Name
Anschrift

Pflegekasse
Anschrift

Ort, den Datum

Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom (Datum)
Versicherungsnummer: ________________________________
Aktenzeichen: ________________________ Ihr Zeichen: ___________________

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit Bescheid vom (Datum), mir zugegangen am (Datum), teilen Sie mir mit, dass Leistungen entsprechend Pflegestufe ____ bewilligt werden/dass mein Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung abgelehnt wird. Gegen diesen Bescheid lege ich hiermit Widerspruch ein.

Begründung:
_________ (Führe hier alle Punkte auf, die Deiner Meinung nach im Pflegegutachten nicht ausreichend berücksichtigt wurden oder fehlen; z.B. Im Pflegegutachten wurde der Hilfebedarf bei der Körperpflege und bei der Mobilität mit insgesamt ____ Minuten angesetzt. Ich/ Herr/Frau (Name der pflegebedürftigen Person) kann jedoch weder die alltägliche Körperpflege mit Gesichtswäsche, Zähneputzen, Händewaschen, Eincremen usw. noch das Duschen bzw. Baden alleine bewältigen. Auch Toilettengänge sind ohne Unterstützung nicht möglich. Gleiches gilt für das An- und Auskleiden. Aus dem Pflegetagebuch geht hervor, dass der Zeitaufwand für die Hilfen bei der Körperpflege und der Mobilität durchschnittlich bei ____ Minuten pro Tag liegt.

Ich/ Herr/Frau (Name der pflegebedürftigen Person) bin/ist weiterhin auf Hilfe bei der Ernährung angewiesen, wobei dies sowohl die Zubereitung von Mahlzeiten als auch das Reichen des Essens und das Schneiden in mundgerechte Stücke betrifft. Aufgrund der Symptome und Beschwerden, die aus (Name der Krankheit) resultieren, kann ich/ Herr/Frau (Name der pflegebedürftigen Person) das Essen teilweise sogar nicht selbst aufnehmen, sondern muss gefüttert werden. Im Pflegetagebuch sind diese Hilfen dokumentiert und dem Gutachter wurde dies auch geschildert. Im Pflegegutachten wurden jedoch keine Hilfen bei der Ernährung berücksichtigt. Usw.) ____________________________

Daher bin ich der Ansicht, dass eine Einordnung in Pflegestufe ____/dass die Einschätzung, es liege keine Pflegestufe vor, dem tatsächlichen Pflege- und Betreuungsbedarf nicht entspricht. Das Pflegetagebuch sowie aktuelle Arztberichte lege ich meinem Widerspruchsschreiben in Kopie bei und bitte um eine erneute Prüfung Ihrer Entscheidung.

 

Mit freundlichen Grüßen,

Unterschrift

Widerspruch Generator Pflegestufe

Bist Du mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden, weil sie dem tatsächlichen Pflegebedarf nicht gerecht wird, solltest Du unbedingt Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Eine Formulierungshilfe für Deinen Widerspruch bietet Dir der folgende Generator.

Hinweis: Sie können auch eine Mehrfachauswahl vornehmen. Beachten Sie, dass dann nach dem „Punkt“ ein „Komma“ eingefügt wird. In der Word Datei können Sie einfach das „Komma“ nach dem „Punkt“ entfernen.
Anrede
Einleitung
Hauptteil
Schlussteil
Gruß

Das ist ein Musterbeispiel. So könnte ihr Schreiben aussehen.

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Der Besuch des Medizinischen Dienstes (MDK)

Pflegestufe Widerspruch Ob und welche Leistungen aus der Pflegeversicherung gewährt werden, hängt davon ab, in welche Pflegestufe der Betroffene eingestuft wurde. Hierfür findet ein Hausbesuch durch einen Gutachter des MDK statt. Er ermittelt den Pflege- und Betreuungsbedarf anhand von standardisierten Fragebögen und fertigt auf dieser Grundlage ein sogenanntes Pflegegutachten an. Je nach Grad der Pflege- und Betreuungsbedürftigkeit reicht die Skala von Pflegestufe 0 als niedrigste Stufe bis zu Pflegestufe 3 als höchste Stufe.

Der Begutachtungstermin ist ein sehr wichtiger Termin, denn er entscheidet über die Leistungen, die die Pflegekasse bezahlt. Deshalb sollte unbedingt eine Vertrauensperson des Betroffenen an dem Termin teilnehmen. Wichtig ist nämlich, dass sich der Gutachter ein möglichst realistisches Bild von der persönlichen Situation, der Verfassung und dem Pflegebedarf des Betroffenen machen kann. Oft spielen Betroffene ihre Lage aus Scham oder falschem Optimismus herunter und möchten nicht zugeben, dass sie beispielsweise Hilfe beim Toilettengang, beim Anziehen oder beim Essen benötigen. Die Folge davon kann aber sein, dass der Gutachter den Pflegebedarf falsch ansetzt. Eine Vertrauensperson kann dem Gutachter dann entscheidende Hinweise geben und die Situation klarstellen.

 

Das Pflegetagebuch

Ein sehr wichtiges Dokument bei der Beantragung einer Pflegestufe ist das sogenannte Pflegetagebuch. In dem Pflegetagebuch wird dokumentiert, bei welchen Tätigkeiten Hilfe notwendig ist und in welchem Umfang pro Tag die Hilfen erfolgen. Ratsam ist, möglichst frühzeitig damit zu beginnen, das Pflegetagebuch zu führen. Je länger der dokumentierte Zeitraum ist, desto besser kann der Gutachter den bestehenden Betreuungs- und Pflegebedarf bewerten. Außerdem brauchst Du das Pflegetagebuch für Deine Argumentation gegenüber der Pflegekasse. Neben dem Pflegetagebuch solltest Du auch sämtliche Unterlagen, Arztberichte, Gutachten, Atteste und Untersuchungsergebnisse zusammenstellen, die Auskunft über die Krankengeschichte geben und aus denen sich der Pflegebedarf ableiten lässt.

Pflegetagebuch Vordruck zum downloaden

 

Der Widerspruch gegen die ermittelte Pflegestufe

Nachdem die Pflegekasse die Einschätzungen des MDK ausgewertet hat, erlässt sie einen Bescheid. Darin steht, ob und in welche Stufe der Betroffene eingeordnet wurde und welche Leistungen aus der Pflegeversicherung ihm gewährt werden. Bist Du mit der Entscheidung nicht einverstanden, kannst Du Widerspruch einlegen. Deinen Widerspruch musst Du innerhalb von vier Wochen an die Pflegekasse richten.

In Deinem Widerspruch solltest Du möglichst ausführlich und schlüssig aufzeigen, warum Du die Einschätzung des MDK für falsch hältst. Achte aber darauf, nicht nur das zu wiederholen, was Du bereits am Gutachtertermin gesagt hast und was schon im Pflegegutachten steht. Diese Angaben haben je gerade zu der Einschätzung geführt. Du solltest deshalb die Situation in anderen Worten schildern und neue oder zusätzliche Aspekte nennen. Außerdem solltest Du Deinem Widerspruch eine Kopie des Pflegetagebuchs und, sofern vorhanden, aktuelle Atteste oder Arztberichte beilegen.

Tipp: Damit Du nachvollziehen kannst, wie der MDK zu seiner Beurteilung kommt, musst Du wissen, was in dem Pflegegutachten steht. Du hast einen gesetzlichen Anspruch auf Einsicht in das Pflegegutachten. Liegt Dir das Pflegegutachten noch nicht vor, solltest Du deshalb zunächst nur Deinen Widerspruch erklären. Gleichzeitig kannst Du in dem Widerspruchsschreiben eine Kopie des Pflegegutachtens anfordern. Weise dann aber darauf hin, dass Du die Widerspruchsbegründung nachreichen wirst. Für Deine Begründung kannst Du das Gutachten anschließend Punkt für Punkt durchgehen und alles auflisten und erläutern, was Du für falsch hältst oder was fehlt.

 

Die Klage vor dem Sozialgericht

Ist Dein Widerspruch fristgerecht bei der Pflegekasse eingegangen, prüft sie den Sachverhalt noch einmal. Dabei wird sie veranlassen, dass der MDK den Begutachtungstermin wiederholt. Auch bei diesem zweiten Termin sollte eine Vertrauensperson des Betroffenen anwesend sein. Außerdem solltest Du wieder das Pflegetagebuch und ärztliche Unterlagen bereithalten.  Führt auch Dein Widerspruch nicht zu dem gewünschten Ergebnis, kannst Du Klage vor dem Sozialgericht erheben. Hierfür hast Du einen Monat lang Zeit.  Gerichtskosten entstehen Dir dabei nicht und vor dem Sozialgericht brauchst Du auch keinen Anwalt.

 

Kein Widerspruchsverfahren bei Privatversicherten

Ist der Betroffene Mitglied einer privaten Kranken- und Pflegekasse gestaltet sich die Situation ein wenig anders. Nach der Antragstellung findet ebenfalls ein Begutachtungstermin statt. Zum Hausbesuch meldet sich jedoch nicht der MDK, sondern der Gutachterdienst „Medicproof“ an. Ein weiterer Unterschied ist,  dass Du keinen Anspruch darauf hast, selbst Einsicht in das Pflegegutachten zu nehmen.  Dies kann nur ein Arzt oder ein Rechtsanwalt, den Du damit beauftragen musst. Außerdem ist für Privatversicherte kein Widerspruchsverfahren vorgesehen. Bist Du mit der Entscheidung der privaten Pflegekasse nicht einverstanden, musst also direkt vor dem Sozialklagen klagen. Ratsam ist aber trotzdem, eine Art Widerspruchsschreiben an die Pflegekasse zu schicken und darin den Klageweg gegen die Entscheidung anzukündigen. Um eine Klage zu vermeiden, sind viele Versicherungsgesellschaften nämlich bereit, den Sachverhalt noch einmal zu prüfen.